México.- En la revisión de reportes médicos e informes de instituciones de salud mental, al equipo de Documenta, análisis y acción para la justicia social, A.C, le llamó la atención que se repetía con bastante frecuencia la nota “Por razón necesaria” o sus siglas “PRN” usada por personal médico para justificar la aplicación de sujeción mecánica, terapia electroconvulsiva (TEC), aislamientos prolongados o un incremento en la medicación de personas usuarias de servicios clínicos de salud mental en México. Así, encontraron que, por ejemplo, por negarse a ingerir alimentos, un “paciente” puede ser atado a la cama (sujeción mecánica).
La imposición de “la razón” o “lo razonable” frente a conductas que se quieren controlar “está en el núcleo del tipo de atención que se da en los hospitales psiquiátricos, explicó Diana Sheinbaum al presentar el informe “¿Por razón necesaria?, violaciones a los derechos humanos en los servicios de atención a la salud mental en México”, el pasado 23 de noviembre.
Los hallazgos de Documenta apuntan a que prevalece un enfoque casi exclusivamente médico en la atención a problemas de salud mental en las instituciones públicas y privadas, cuando desde el enfoque de derechos humanos “la salud mental debe salir del hospital psiquiátrico”, señaló.
Con medidas coercitivas, con aislamientos prolongados o la institucionalización de personas por más de cinco años, como los casos que pudieron documentar, “se rompe la socialización, se pone en peligro la vida, la integridad física y psicosocial de las personas”, expuso Diana Sheinbaum. El informe reúne información obtenida de diversas fuentes, de entrevistas a personas usuarias, pero también a personal de los centros de atención a la salud mental, así como reportes del Consejo Nacional para Prevenir la Tortura y del Consejo Nacional de Salud Mental (Consame). El propósito fue reunir las voces más diversas para tener un panorama amplio de la problemática sobre cómo operan los servicios de salud mental y atención a las adicciones (o uso problemático de sustancias) en México.
La falta de servicios accesibles y cercanos a la comunidad ha dejado en las familias la responsabilidad de los cuidados de las personas con alguna condición de salud mental, las mismas instituciones han responsabilizado a las familias de estas tareas, pero sin dotarlas de los recursos para hacerlo, concluye el informe.
Ángel María Salvador Ferrer, Coordinador del programa de prevención a la tortura de Documenta A.C, señaló que lo que está en la base de las diversas violaciones a derechos humanos en los centros de internamiento psiquiátrico y de atención a adicciones es la negación de la capacidad jurídica de los usuarios, “lo vemos en un amplio estigma hacia la población usuaria, hacia quienes tienes diagnóstico psiquiátrico”, por ello se usa la justificación de “por razón necesaria”. Pero alertó que estas prácticas están sustentadas en “leyes que limitan derechos ampliamente y de una forma y muy ambigua, se autorizan intromisiones bajo supuestos de necesidad personal y colectiva, corrección de la persona y de sus comportamientos y por motivos de seguridad.
La figura central durante décadas ha sido el hospital psiquiátrico con función de custodia, dejando de lado la idea de recuperación. Las instituciones de atención a la salud mental se han erigido como “instituciones totales”, con sujetos aislados por amplios periodos, explicó Ferrer.
Por ello, dijo, se debe crear un sistema que mejore la accesibilidad, disponibilidad, asegurar que en cualquier lado se pueda acudir a un centro comunitario, para que la gente pueda tratarse sin internamiento prolongado y exista el derecho a la capacidad jurídica.
En la presentación participó el Dr. Juan Manuel Quijada, director general de los servicios de atención psiquiátrica de la Secretaría de Salud, quien aseguró que en cuatro años que trabajó en el Instituto Nacional de Psiquiatría (INP) jamás vio una violación a derechos humanos: “estuve lejos de ver alguna atrocidad. En el Fray Bernardino, que está a mi cargo, no veo sujeciones forzadas ni internamientos. Esto no quiere decir que no tenga oídos y ojos hacia lo que está sucediendo y sigue sucediendo en algunas instituciones.” Y reconoció: “estamos en una situación transicional hacia un modelo preventivo y comunitario y en el que el último de los eventos que suceda sea la hospitalización”, comentó. “Estamos a favor de que se puedan documentar las quejas, nadie está diciendo que las cosas están bien, a eso venimos, a reformar. Estamos ante una tercera gran reforma (en el modelo de atención a la salud mental) y lo estamos haciendo mediante el diálogo, pero también con el apoyo de la ciencia y las mejores prácticas”.
El Dr. Quijada se comprometió a atender las denuncias y quejas de los usuarios, reconoció que la responsabilidad de construir, más que reconstruir, un sistema de salud mental, no es sólo de la Secretaría de Salud, sino que requiere la intervención de los gobiernos de los estados, de los sistemas de seguridad social del IMSS y del ISSSTE, así como de los servicios que brinda SEDENA y SEMAR.
Alberto Vasquez, abogado experto en derechos de las personas con discapacidad comentó sobre la importancia del informe “¿Por razón necesaria?”, que es fundamental “visibilizar el problema, lo que no se documenta no existe para los tomadores de decisiones”. Dijo que existe suficiente evidencia en la experiencia internacional, de la enorme diferencia que existe entre un sistema basado en la hospitalización y la atención a la salud mental en servicios comunitarios. “La coerción no ayuda a las personas, sino que se les está revictimizando, en las instituciones prevalece el castigo y la violencia.
Llamó la atención sobre un caso de castración química que se incluye en el informe. También alertó del riesgo de que la lógica manicomial de los hospitales psiquiátricos se traslade a los servicios comunitarios si no se hace una transformación a fondo de los servicios. Para ello se necesita un plan multisectorial, dijo, porque “mejorar la salud mental no es lo mismo que mejorar los servicios”.
Con base en la experiencia que ha tenido Perú con un proceso de reformas, no solo en salud mental, sino en el reconocimiento de la capacidad jurídica de las personas con discapacidad, Alberto Vásquez señaló que es indispensable que en la reforma en México participen los usuarios de los servicios, de lo contrario será difícil avanzar: “Los distintos procesos logrados en Perú todos tuvieron un nivel de alto consenso y colaboración, la reforma es de todos y todas.”
En su oportunidad, el Dr. José Antonio Guevara, defensor de derechos humanos, destacó que el informe de Documenta visibiliza “los lugares que menos observación y fiscalización, los centros de tratamiento psiquiátrico y de adicciones”. De los 4,400 centro de atención a las adicciones, sólo 7% están reconocidos por una autoridad de Salud. Sin supervisión y sin un mecanismo de quejas, ahí se cometen toda clase de abusos y violaciones a derechos humanos.
Destacó algunos datos del informe que revelan la magnitud de los internamientos forzados en México: 67% de las personas alojadas en hospitales psiquiátricos lo están de manera involuntaria. Y de acuerdo a información del Comité contra la Tortura, 90% de las personas alojadas en centros de atención a adicciones lo están sin su consentimiento.
Por ello considera que es inaceptable que en las reformas que se discuten en la Cámara de Diputados se sostenga la excepción al internamiento involuntario y al consentimiento informado en la aplicación de tratamientos o toma de decisiones como la esterilización forzada.
En la presentación se contó también con la voz de una mujer con discapacidad psicosocial, Ilse Gutiérrez, activista de “Sin Colectivo”, quien se define como “experta por experiencia” en la interacción con servicios de salud mental. Ilse comentó: “Me constan los muros desolados, despintados, las palabras dolorosas y entre llantos de quienes han sufrido en carne propia las torturas. Me consta la fauna nociva, las condiciones de nula higiene (en los hospitales psiquiátricos), las ataduras y sujeciones y los intentos de justificación de terapia ocupacional que también ha sido impuesta.
Por ello se dijo convencida de que “otro tipo de prácticas es posible, otra psiquiatría también es posible”.
Actualmente, señaló, con la justificación de “por razón necesaria” quien dicta la última palabra sobre la vida y los cuerpos de personas con una condición de salud mental “son los psiquiatras, quien dicta si necesitamos 600 o un gramo más de medicamento, aunque nuestro cuerpo no lo tolere, es la psiquiatría” y esta lóqica manicomial (aunque a los psiquiatras no les guste el término) es lo que se debe desmantelar, apuntó.
“La desmanicomialización es por demás necesaria, porque la autonomía, la libertad, la salud, la dignidad sí son necesarias. El informe refleja la manera en la que está organizada la atención a la salud mental en México, donde las instituciones “sirven para custodiar a las personas usuarias, pero no para cuidarlas ni promover su autonomía”.
Ilse señaló también que no es suficiente con que se etiquete un servicio como “salud mental comunitaria”, que en la práctica no lo son: “Los CISAME (Centro Integral de Salud Mental) no son ni dieron un camino hacia la desinstitucionalización o hacia un modelo integral”.
“La psiquiatría necesita retomar nuestra experiencia porque no somos un extra”, insistió en que es preocupante que el internamiento involuntario se vea como un ejemplo de trato digno y humanitario. “Necesitamos dispositivos que desnormalicen los maltratos” y se encaminen hacia el “cese a los internamientos forzados”.
El Dr. Juan Manuel Quijada Gaytán, reconoció la dimensión del problema y aseguró que se va a revisar el informe. Dijo que el actual gobierno se encuentra ante el reto construir un sistema de salud mental. Aseguró que se está transitando hacia un modelo de atención comunitario y sobre todo, preventivo, “bajo criterios definidos por la psiquiatría, buscamos respetar la salud como un derecho”, que los servicios y medicamentos sean gratuitos. Subrayó que todo lo que se busca implementar está basado en ciencia, en dos décadas de avances en neurociencias, en modelos y tratamientos efectivos, “no deseamos que nadie sea torturado”, y aseguró que también tomarán en cuenta las recomendaciones de la sociedad civil y otros actores.
Quijada refirió también su propia experiencia profesional, ya que ha participado en la creación de servicios de atención comunitarios durante los últimos diez años en la periferia de la ciudad de México, donde, dijo, fue la comunidad la que acogió el programa y la que lo está llevando a cabo.
Algunas de las recomendaciones en el informe de Documenta, análisis y acción para la justicia social, A.C., son:
- Que se haga una reforma a la Ley General de salud, teniendo como piedra angular la recuperación, el enfoque comunitario y la integración a la red primaria de atención, con la participación activa de las y los usuarios del sistema y de las organizaciones defensoras de sus derechos.
- Eliminar de los códigos penales las medidas de seguridad que implican el tratamiento forzoso médico-psiquiátrico y sustituir dichas medidas por alternativas basadas en el debido proceso, la igualdad, la no discriminación y el derecho a vivir de forma independiente y ser incluido en la comunidad.
- Mejorar la disponibilidad y accesibilidad de los servicios tanto residenciales como ambulatorios.
- Capacitar a las y los profesionistas que laboran en el sector salud en derechos humanos.
- Garantizar que los centros de salud mental operen dentro de un sistema de rendición de cuentas.
- Elaborar un plan nacional multisectorial de salud mental comunitaria.
- Conformar y asegurar el funcionamiento de un órgano rector que supervise la transformación del sistema y se encargue de dictar la política pública en materia de salud mental y adicciones.
- La transformación del sistema de salud mental requiere el incremento y la redistribución del financiamiento de operación e inversión, especialmente en la prestación de los servicios de primer nivel, ya que actualmente se destina a la salud mental únicamente el 2% del presupuesto asignado a la salud en general, y de ese 2%, el 80% se invierte en la atención hospitalaria.
- Diseñar e implementar un plan de desinstitucionalización con procesos, protocolos y metas claras, así como objetivos de corto y mediano plazo destinados a integrar a la comunidad a las personas que se encuentran internadas en hospitales psiquiátricos, villas de transición u otras estructuras monovalentes.
- Mejorar la disponibilidad y accesibilidad de los servicios tanto residenciales como ambulatorios.
- Solicitar la asistencia técnica de la OMS, particularmente del programa Quality Rights, para iniciar un proceso de transformación en la prestación de servicios de salud mental, así como de capacitación de las y los profesionistas de salud mental y las personas usuarias con base en los derechos humanos.